CAMPAGNA INFORMATIVA “IMPARIAMO DAGLI ERRORI” SULLE DINAMICHE INFORTUNISTICHE: conoscere per prevenire

di Francesco Genna, Erika Pietrocola e Simona Gentile*

L’ATS Brianza ha attivato la Campagna informativa “Impariamo dagli errori” raccontando, sul sito Web aziendale, alcune dinamiche infortunistiche di casi indagati, con la speranza che l’informazione su questi eventi contribuisca a ridurre la possibilità del ripetersi ancora di infortuni con le stesse dinamiche.

La campagna “Impariamo dagli errori” è stata ideata per offrire alle imprese un “archivio” di esperienze e conoscenze relative alle dinamiche infortunistiche che si sono verificate nei vari settori di attività, con l’intento di fornire anche indicazioni utili per la prevenzione. L’obiettivo principale è quello di offrire delle schede come strumento di supporto e consultazione per la gestione della salute e sicurezza sul lavoro in azienda.

Le schede possono essere utilizzate durante le attività formative, dove è più efficace la visione e la discussione di casi concreti di infortuni che hanno coinvolto lavoratori con le stesse mansioni, consentendo al lavoratore di immedesimarsi più facilmente nella situazione descritta.

Il principio sul quale è basato tale progetto può sintetizzarsi con il motto “conoscere per prevenire”. Difatti, la conoscenza delle dinamiche incidentali può aumentare la consapevolezza di possibili situazioni di pericolo e rischio e supportare il datore di lavoro nell’adozione di misure di prevenzione e protezione e i lavoratori nel loro rispetto.

Tra gli obiettivi della campagna, vi è anche quello di esaminare eventi poco esplorati dal sistema di prevenzione: i near-miss, ovvero quelli eventi incidentali che non hanno avuto conseguenze lesive per le persone. Raccogliere, analizzare e condividere le informazioni sui near-miss rappresenta una opportunità di miglioramento e uno strumento per la prevenzione degli infortuni. È stato possibile accedere a tale fonte informativa solo grazie al diretto e prezioso contributo di alcune imprese, che hanno messo a disposizione del gruppo di lavoro le informazioni sugli incidenti accaduti nei luoghi di lavoro.

La Campagna è svolta in collaborazione con altri operatori Tecnici della Prevenzione di alcune Ats Lombarde, personale INAIL nazionale, Inail di Monza e con il coinvolgimento di alcune Associazioni datoriali dell’industria, dell’Edilizia e dell’Agricoltura del territorio di ATS Brianza.

Il modello di analisi utilizzato nella realizzazione delle schede d’infortunio è quello “multifattoriale a scambio di energia” del metodo Infor.Mo (ex Sbagliando s’impara) adottato dal sistema si sorveglianza nazionale degli infortuni mortali e gravi, https://www.inail.it/nsol-informo/analisi.do, che prevede l’identificazione dei fattori di rischio (i cosiddetti determinanti ed eventuali modulatori) che hanno portato al verificarsi dell’evento. Per determinante si intende ogni fattore che concorre a determinare un incidente, aumentandone la probabilità di accadimento. Il modulatore, invece è quel fattore ininfluente sulla probabilità di accadimento, ma è in grado di aggravare o attenuare il danno che ne consegue dall’evento.

Il metodo è stato implementato con la collaborazione dell’Inail, inserendovi una classe di fattori di rischio remoti denominati Criticità organizzative alla base dell’evento per analizzare anche le carenze nell’organizzazione aziendale e nel suo sistema di sicurezza.

Nella parte finale la scheda contiene anche la rappresentazione grafica degli elementi, utile per ricostruire la sequenza logico-cronologica della dinamica infortunistica.

Le schede di infortuno e di incidente pubblicate in questa campagna, evidenziano in primo luogo la multifattorialità di ogni evento. L’infortunio è considerato come il risultato di una sequenza di eventi, perturbazioni e variazioni che intervengono nello svolgimento normale dell’attività lavorativa. Le azioni poste in essere dall’individuo vengono messe in relazione con altri fattori quali le attrezzature e l’ambiente. L’applicazione di questo modello fa emergere la considerazione che la sequenza degli eventi coinvolge fattori più o meno prossimi all’infortunio, includendo anche i fattori che sono maggiormente distanti dall’infortunio e che spesso vengono dimenticati.

Di conseguenza, tale multifattorialità degli eventi impone strategie che prevedano misure di prevenzione e di protezione individuate su molteplici piani di azione; il che significa mettere concretamente in atto, in azienda, più misure di sicurezza (attrezzature sicure, procedure di lavoro corrette, informazione, formazione, addestramento, vigilanza, ecc.) a tutela dei lavoratori. (Fig. 2 – Classificazione dei fattori di rischio individuati negli infortuni analizzati).

Si riportano di seguito i risultati di uno studio di analisi condotto sulle schede prodotte dal 2018 (anno di nascita della Campagna).

Risultati della campagna

I dati seguenti derivano dall’analisi delle schede realizzate fino al mese di Febbraio 2025. Per i 144 casi esaminati sono stati individuati 711 fattori di rischio.

Dall’analisi è emerso che i fattori di rischio si suddividono quasi equamente tra determinanti dell’incidente e criticità organizzative che ne sono alla base. I modulatori invece, rappresentano una quota minore.

Il 44% dei fattori è rappresentato dalle criticità organizzative.  Tra i determinanti al primo posto vi è l’attività dell’infortunato con il 20%, seguita dalle problematiche connesse alle attrezzature di lavoro 17%, l’attività di terzi 8%, l’ambiente 5%, materiali 4%, e DPI 2%.

Nelle criticità organizzative, i processi più coinvolti negli errori sono:

• Carente Valutazione del rischio (32%)
• Mancanza di procedure di lavoro (18%)
• Assenza o inefficace formazione (18%)
• Mancata vigilanza (10%)
• Mancata o errata progettazione (7%)
• Mancato coordinamento (2%)
• Assenza o carenza di manutenzione (3%)
• Non corretta gestione degli appalti (2%)
• Errata installazione (2%)
• Errata costruzione (2%)

Secondo il modello, i fattori di rischio vengono classificati come stato quando si tratta di una condizione di rischio pregressa e permanente, o come processo quando si tratta di un’azione dinamica come ad esempio un comportamento errato del lavoratore o la rottura di una protezione.

Nell’analisi dei casi trattati, sono stati rilevati per il 52% fattori determinanti di processo e per il 48% fattori determinanti di stato.

Anche l’analisi di questi fattori risulta fondamentale per comprendere come implementare le misure di prevenzione. Gli stati possono essere affrontati prima dell’incidente, in quanto rappresentano situazioni di rischio preesistenti, evidenti e legate alle criticità. Per quanto riguarda i fattori denominati processi, che si riferiscono alle azioni compiute dall’infortunato o da terzi, pur essendo più difficili da controllare, è possibile intervenire attraverso percorsi formativi e programmi di addestramento.

Utilizzando i dati raccolti, è stato possibile analizzare anche altre variabili: comparti, luogo dell’infortunio, attrezzature coinvolte e attività infortunato.

Il settore metalmeccanico e quello delle costruzioni sono i più colpiti da infortuni gravi. Per contrastare il continuo verificarsi di infortuni mortali facilmente evitabili con le misure di prevenzione, Ats Brianza ha sviluppato un Piano di Prevenzione mirato “Primo non morire”, accessibile al seguente link Primo, non morire, con l’obiettivo di sensibilizzare le aziende e fornire strumenti di valutazione e formazione per affrontare le situazioni lavorative che, per frequenza e gravità, causano la maggior parte degli incidenti mortali anche nel nostro territorio.

Il grafico seguente riporta le percentuali relative al luogo di di accadimento dell’infortunio. Si evince
che il reparto aziendale è il luogo in cui si registra il maggior numero di infortuni, seguito dai magazzini
e piazzali.

Riguardo le attrezzature di lavoro o gli altri agenti materiali che hanno determinato l’infortunio, troviamo le macchine di sollevamento e trasporto (27%), seguite dalle macchine di produzione (24%).

L’ATS Brianza affianca questo progetto ai Piani Mirati di Prevenzione (https://www.ats-brianza.it/ it/approfondimenti-sui-rischi-lavorativi-specificipiani-mirati-di-prevenzione-faq-e-informazioni/23master-category/cat-servizio-imprese/2228-pianimirati-di-prevenzione.html), ulteriore strumento che promuove un approccio proattivo orientato al supporto e assistenza alle imprese.

La Campagna è visibile direttamente a questo link: https://www.ats-brianza.it/it/casi-infortuni.html o più semplicemente utilizzando un motore di ricerca indicando “Ats Brianza impariamo dagli errori”.

*ATS Brianza